Adhésion – Bulletin d’inscription

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               ♦ Bulletin d’inscription 2016 -2017

1e inscription □ Renouvellement □

Nom et prénom …………………………………………………………………………….

 

Date de naissance ………………………………………………………………………..

 

Adresse ……………………………………………………………………………………….

Ville ………………………………………. Code postal …………………………………

 

Téléphone ……………………………………………………………………………………

Courriel ……………………………………………………………………………………….

 

  • Pièces à joindre obligatoirement au bulletin d’inscription

□ chèque de 132 € (ou 140 € et plus si cotisation de soutien) à l’ordre de l’ALLS-GV

□ paiement en 4 chèques maximum

□ certificat médical

□ deux enveloppes timbrées (sauf si courriel)

 

  • Pour tout renseignement complémentaire

06 75 53 92 67 (Christine Reussner) et 06 38 76 95 06 (Anne Landré)

 

Siège social : Stade Omnisport, rue Beaumarchais

45100 Orléans – alls45.gv@orange.fr

www.alls-sports-orleans-la-source.fr

 

Pour éditer le bulletin d’inscription :

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