Adhésion – Bulletin d’inscription
♦ Bulletin d’inscription 2016 -2017
1e inscription □ Renouvellement □
Nom et prénom …………………………………………………………………………….
Date de naissance ………………………………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………………………………………….
Ville ………………………………………. Code postal …………………………………
Téléphone ……………………………………………………………………………………
Courriel ……………………………………………………………………………………….
- Pièces à joindre obligatoirement au bulletin d’inscription
□ chèque de 132 € (ou 140 € et plus si cotisation de soutien) à l’ordre de l’ALLS-GV
□ paiement en 4 chèques maximum
□ certificat médical
□ deux enveloppes timbrées (sauf si courriel)
- Pour tout renseignement complémentaire
06 75 53 92 67 (Christine Reussner) et 06 38 76 95 06 (Anne Landré)
Siège social : Stade Omnisport, rue Beaumarchais
45100 Orléans – alls45.gv@orange.fr
www.alls-sports-orleans-la-source.fr
Pour éditer le bulletin d’inscription :
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